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            政策解讀

            國家醫保局:2022年飛檢這48家大三甲、民營醫院

            來源:醫藥云端工作室作者:未知時間:2023-06-20
            6月13日,國家醫保局發出《國家醫療保障局2022年度醫?;痫w行檢查情況公告》,通報了2022年在全國范圍內組織醫?;痫w行檢查(簡稱“飛檢”)情況。全年共組織24個飛檢組,完成對華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院的專項飛檢和赴全國23個省份的年度飛檢。
             
              《公告》上所提及的華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,2022年該院曾因骨科存在醫保違規結算被重罰過,引起行業的高度關注。
             
              2022年度醫保飛檢定點醫療機構列表如下,共48家醫院。
             
              這48家醫院分布在23個省區市,包括廣東、湖北、江蘇、浙江等醫療資源較為發達的省份,以及河南、湖南等中部省份,也覆蓋了青海、西藏、內蒙等西部少數民族地區。被抽檢的醫院數量,絕大多數都是2家,青海4家,湖北和西藏均為3家。
             
              被抽檢的醫院,大多數都是當地較為知名,甚至全國知名的大型三甲醫院,比如廣東的省人民醫院、中山大學附屬第一醫院,湖北的華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院、武漢大學中南醫院江蘇的省人民醫院、南京鼓樓醫院,浙江的浙大附二醫院等。
             
              也有一些民營醫院,比如武漢亞洲心臟病醫院、長春圣心積善醫院、濟南威高腎科醫院等??漆t院。
             
             
              2022年飛檢公告顯示,飛檢組抽查了48家定點醫療機構,包括三級公立醫院40家、三級民營醫院3家、二級以下民營醫療機構5家。
             
              其中,重復收費、超標準收費、分解項目收費,這48家醫院都存在此類問題,這是醫?;疬`規使用的“重災區”,據上一年度《2021年度醫?;痫w行檢查情況公告》,也可發現重復收費、超標準收費、分解項目收費現象極為突出。
             
              46家醫院(僅有2家幸免)存在串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的問題,也是需要嚴厲監管的;
             
              此外,43家醫院存在不屬于醫?;鹬Ц斗秶?a style="color: rgb(51, 51, 51); text-decoration-line: none;">醫藥費用納入醫?;鸾Y算,39家醫院存在違反診療規范過度診療、過度檢查、超量開藥的問題......種種違法違規行為,都是監管部門嚴厲看管的領域。
             
              2022年5月,國家醫保局發布2022年醫保飛檢工作通知,將檢查時間的范圍框定為2020年1月1日以來的醫?;鹗褂们闆r。追溯飛檢、“倒查兩年半”傳遞出十分強烈的監管信號。
             
              此后,媒體也曝光一些定點醫療機構因違規被醫保部門罰款的案例
             
              據信用中國官網2023年3月24日消息,中南大學湘雅醫院因重復收費、超標準收費等被長沙市醫療保障局罰款超248萬元。處罰內容顯示,中南大學湘雅醫院因重復收費、超標準收費、串換收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的行為,造成醫?;饟p失約121.69萬元。
             
              2023年2月,上海市醫保局接連發布16則行政處罰公示,被處罰的16家醫院中,除了區級二甲醫院、民營醫院、還有7家三甲醫院,其中不乏實力靠前的大三甲,罰款金額在數萬到數十萬不等,最多的一家三甲醫院罰款達52.2萬元。
             
              2023年是強化基金監管、打擊醫保騙保的一年
             
              2023年4月,國家醫保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委五部門聯合發布《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》。據《方案》顯示,此次整治工作將聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域;還將聚焦重點藥品、耗材,運用現有的醫保大數據對2022年醫保費用排名靠前的重點品種進行監測。
             
              《方案》列出了4份醫保費用靠前的重點產品名單,包括30個西藥、30個中成藥、30個中藥飲片和30個高值耗材。共120個產品被納入其中。
             
              5月15日,國家醫保局發出公告,公布了該局組織編制的《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系(1.0版)》(以下簡稱“兩庫體系”),“兩庫體系”的公布及實施,意味著醫?;鹬悄軐徍撕捅O控在全國層面有了統一的規范框架。
             
              在此框架下,賦予各地醫保部門充分的自主權限,在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規則和知識,自主設定參數、指標、閾值、應用場景等。這對基金強化監管,打擊“騙?!?,在技術、政策層面起到了完善作用。
             
              79條規則中,違反政策限定類規則運行結果是“明確違規”,實現對違法違規行為的自動攔截;違反合理使用類規則,運行結果多是“可疑”,需要充分聽取醫藥機構申訴意見后確定是否支付。
             
              5月30日,《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》(國辦發〔2023〕17號)正式公布?!秾嵤┮庖姟分赋?,以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫?;鸬倪`法行為,堅決守住醫?;鸢踩拙€,實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益。
             
              做實常態化監管,一是推進飛行檢查常態化,推進專項整治常態化,三是推進日常監管常態化,四是推進智能監控常態化,五是推進社會監督常態化。其中,強化跨部門綜合監管合力,加強醫保、公安、財政、衛生健康、市場監管等部門的協調聯動,常態化開展專項整治行動。


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